河北正一律师事务所2022年度荣耀案例六 中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司 与徐杏兰保险合同纠纷民事诉讼案件
已经被浏览 206 次 最后更新时间：2023-06-04 20:59:24 来源：admin
承办律师：颜雨、石贵东
基本案情
徐杏兰通过某人力资源公司在中国人民人寿保险股份有限公司河北分公司（人民人寿）投保团体意外伤害保险。意外伤害伤残保险金额为80万元，理赔理疗费用时扣除非医保用药。
2019年9月，徐杏兰因在工作中受伤，住院治疗20天，产生医疗费92509.30元，经鉴定为九级伤残。徐杏兰起诉，要求人民人寿支付医疗费92509.30元、住院津贴3200元、伤残保险金16万元。一审判决支持徐杏兰诉讼请求，人民人寿不服上诉。
争议焦点
本案主要争议焦点：一是人民人寿与某人力资源公司签订的保险协议中约定九级伤残的赔偿比例为10%，而徐杏兰按照保险条款主张九级伤残赔偿比例为20%，伤残保险金应当如何确定；二是医疗费用赔偿数额，人民人寿主张扣除非医保用药是否应当予以支持。
办案结果
二审法院经审理，改判人民人寿给付徐杏兰医疗费83168.37元、住院津贴3200元、伤残保险金80000元。
荣耀价值
本案的主要争议在于，人民人寿与投保人签订的合作协议，是否具有优先制式保险条款的效力，对被保险人徐杏兰是否具有约束力。代理律师提出，保险单是针对团体意外险合作协议签署的，属于合作协议的一部分，对于保险人、投保人和被保险人均有约束力。内容上合作协议条款属于非格式条款，保单中附带条款属于格式条款，根据《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释（二）》第十四条第二款之规定，“非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”，本案应按合作协议来确定伤残保险金和医疗费。
保险公司在司法诉讼案件中往往处于劣势地位，法院很多案件均以保险合同条款争议采用不利于保险公司的解释规则为由，判决保险公司承担超出原有约定的保险责任。本案二审胜诉的重要意义在于，明确非格式条款优先于格式条款的效力，投保人与保险人订立的保险协议内容即使被保险人不知情，也对被保险人具有约束力。本案改判减少了委托人损失，为类案处理奠定了良好的基础。
基本案情
徐杏兰通过某人力资源公司在中国人民人寿保险股份有限公司河北分公司（人民人寿）投保团体意外伤害保险。意外伤害伤残保险金额为80万元，理赔理疗费用时扣除非医保用药。
2019年9月，徐杏兰因在工作中受伤，住院治疗20天，产生医疗费92509.30元，经鉴定为九级伤残。徐杏兰起诉，要求人民人寿支付医疗费92509.30元、住院津贴3200元、伤残保险金16万元。一审判决支持徐杏兰诉讼请求，人民人寿不服上诉。
争议焦点
本案主要争议焦点：一是人民人寿与某人力资源公司签订的保险协议中约定九级伤残的赔偿比例为10%，而徐杏兰按照保险条款主张九级伤残赔偿比例为20%，伤残保险金应当如何确定；二是医疗费用赔偿数额，人民人寿主张扣除非医保用药是否应当予以支持。
办案结果
二审法院经审理，改判人民人寿给付徐杏兰医疗费83168.37元、住院津贴3200元、伤残保险金80000元。
荣耀价值
本案的主要争议在于，人民人寿与投保人签订的合作协议，是否具有优先制式保险条款的效力，对被保险人徐杏兰是否具有约束力。代理律师提出，保险单是针对团体意外险合作协议签署的，属于合作协议的一部分，对于保险人、投保人和被保险人均有约束力。内容上合作协议条款属于非格式条款，保单中附带条款属于格式条款，根据《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释（二）》第十四条第二款之规定，“非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准”，本案应按合作协议来确定伤残保险金和医疗费。
保险公司在司法诉讼案件中往往处于劣势地位，法院很多案件均以保险合同条款争议采用不利于保险公司的解释规则为由，判决保险公司承担超出原有约定的保险责任。本案二审胜诉的重要意义在于，明确非格式条款优先于格式条款的效力，投保人与保险人订立的保险协议内容即使被保险人不知情，也对被保险人具有约束力。本案改判减少了委托人损失，为类案处理奠定了良好的基础。